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未成年の方がお茶の水美容形成クリニックでの施術を行うにはご両親の同意が必要です。
18歳未満の方がお茶の水美容形成クリニックで手術・治療をご希望される場合は、その行為の責任は親権者のものとなりますので、必ず承諾が必要となります。
手術については、カウンセリング時に18歳未満の場合は保護者の同伴必須になります。
18歳・19歳の方は保護者の同伴推奨させていただきますが、困難な場合は同意書をダンロードし署名頂いてください。
身分証明書※1
同意書
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
身分証明書※1
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
※1 身分証明書(下記の内いずれか1点)
運転免許証(現住所が一致しているもの)/パスポート/健康保険証/学生証
[お茶の水院]
〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台2-2-4
MPR御茶ノ水駅前ビル9階
JR御茶ノ水駅・聖橋改札出口から徒歩1分
[渋谷院]
〒150-0002 東京都渋谷区渋谷1-23-18
渋谷ワールドイーストビル10階
JR渋谷駅から徒歩4分